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7TCMオンライン問診表

以下の中医問診表にご記入ください。当院の治療チームがメールでリアルタイムに連絡し、あなたの状態に合わせて最適な治療プランを作成します。
また問診表をダウンロードして記入後、seetcm@qq.comまでメールで送信することも可能です。

氏名 :

性別 :

年齢 :

国:

住所 :

メール :

電話番号 :

その他の連絡方法 :

体温 :

心拍数 :

血圧 :

病歴期間 :

主な症状 :

寒熱

寒気・冷えの有無 :

風邪への恐怖の有無 :

熱への恐怖の有無 :

寒熱往来の有無 :

表熱裏寒の有無 :

汗

発汗の有無 :

発汗部位 :

頭

頭痛の有無 :

めまい・眩暈の有無 :

項背強の有無 :

鼻乾燥の有無 :

鼻詰まりの有無 :

鼻水の有無 :

鼻水の性状（透明か濁っているか） :

鼻下の炎症の有無 :

口

口苦の有無 :

口臭の有無 :

歯痛の有無 :

渇き

口渇・口乾の有無 :

冷水または温水の好み :

水分摂取量 :

嘔吐

空嘔吐の有無 :

嘔吐の有無 :

咽喉

咽喉腫痛の有無 :

咽頭乾燥の有無 :

咽頭異物感の有無 :

咳

咳嗽の有無 :

痰の有無 :

痰の性状（透明か濁っているか） :

持続性喘息の有無 :

聴覚

耳詰まりがあるか :

難聴があるか :

耳鳴りがあるか :

身体

皮膚に発疹やただれがあるか :

身体の痛みがあるか :

腰痛があるか :

関節痛があるか :

焦燥感があるか :

皮膚が黄色くなっているか :

腹部が張り重く、寝返りが打ちにくいか :

口の痺れや顔のくすみがあるか :

身体の痛みがあるか :

心胸

いらだちがあるか :

動悸があるか :

胸の張りがあるか :

みぞおちが張り、気が胸に上衝するか :

胸苦しい感じがあるか :

息切れがあるか :

気力が不足しているか :

みぞおちが硬く張っているか :

胸の痛みがあるか :

みぞおちの痛みがあるか :

みぞおちが石のように硬いか :

みぞおちが張り痛むか :

みぞおちが張るが痛くないか :

吐き気があるか :

胸焼けがあるか :

気が心臓部に突き上げる感じがあるか :

心臓部に焼けるような痛みがあるか :

脇

脇腹の痛みがあるか :

脇腹が硬く張っているか :

脇腹に水気があるか :

腹部

腹痛があるか :

腹部に硬い塊があるか :

へその下が動悸するか :

下腹部に緊迫感があるか :

お腹がゴロゴロ鳴るか :

背中

背中の痛みがあるか :

背中が冷えるか :

四肢

手足が冷たいか :

手足の屈伸が難しいか :

足がつるか :

手足が重く痛いか :

排尿状態

排尿困難があるか :

頻尿があるか :

尿意切迫があるか :

尿失禁があるか :

尿の色 :

排尿量 :

排便状況

便秘か :

下痢か :

残便感があるか :

便が粘つくか :

便に膿や血が混じるか :

飲食状況

酸っぱいものがこみ上げるか :

腹部が張るか :

食べると吐くか :

空腹だが食欲がないか :

睡眠状況

不眠症で寝つきが悪いか :

すぐ目が覚めるか :

眠気が強いか :

精神状態

意識が朦朧としているか :

熱があってうわごとを言うか :

疲れて眠たいか :

怒りっぽいか :

既往歴

既往歴はあるか :

原因

病気の原因を知っているか :

女性の月経

月経周期は正常か、早いか、遅いか、不規則か :

月経血の色 :

血の塊があるか :

生理痛があるか :

その他の不快症状を伴うか :

おりものがあるか :

おりものの色 :

おりものの量は多いか少ないか :

異臭があるか :

乳房が張るか :

舌の色

舌の色 :

顔色

顔色が正常か :

顔色が赤いか :

顔色が白いか :

顔色が青いか :

顔色が黒いか :

脈

浮脈か :

緊脈か :

洪脈か :

沈脈か:

滑脈か :

微細脈か :

生活リズム

就寝時間 :

起床時間 :

日常の仕事 :

その他の説明 :

備考 :

音楽療法を使用するか :

運動療法を使用するか :

漢方療法を使用するか :

芸術療法を使用するか :

茶療法を使用するか :

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